Pathologie de la coiffe des rotateurs

À la consultation, votre chirurgien va apprécier la fonction de votre épaule ; on recherchera d’abord une raideur, et des signes de conflit traduisant la souffrance de la coiffe sous l’acromion (tests de Neer, de Yocum, d’Hawkins), et une perte de force de l’épaule.

Des examens complémentaires vont évaluer le retentissement de la tendinopathie :

• – les radiographies sont toujours nécessaires : elles éliminent une calcification tendineuse, montrent la forme de l’acromion qui peut agresser la coiffe. On étudiera sa courbure, et surtout actuellement son débord latéral qui est défini par le CSA (Critical Shoulder Angle) ; on sait qu’une valeur au-dessus de 35° augmente significativement le risque de souffrance de la coiffe des rotateurs.

• – L’échographie et un examen utile pour dépister des anomalies tendineuses mais sa précision reste limitée.
• – L’IRM est l’examen de référence dans l’étude des tendinopathies. Il va montrer la structure du tendon, son degré d’inflammation et une éventuelle rupture partielle. Il analysera la bursite et une arthropathie associée de l’extrémité de la clavicule.
  Cet examen est donc nécessaire pour guider le traitement, aussi il est essentiel que vous puissiez l’obtenir avant la consultation.

Pour une tendinopathie non rompue, le traitement sera toujours médical en première intention :

• – une infiltration pourra être d’abord proposée, surtout en cas de bursite inflammatoire. Elle va réduire la douleur et facilitera la rééducation ultérieure ; nous la confions à nos radiologues qui la réalisent avec une grande précision sous échographie.

• – La rééducation demeure la clé du traitement : elle sera faite par un kinésithérapeute habitué à ce type de rééducation, car elle nécessite un protocole spécifique. Elle va d’abord corriger une éventuelle raideur, puis renforcer les muscles qui amélioreront le centrage de la tête humérale.

Cette rééducation sera efficacement complétée par le patient lui-même qui réalisera tous les jours des mouvements d’auto-entretien de son épaule.
Plusieurs mois peuvent être nécessaires pour obtenir un résultat stable. Malgré tout, en l’absence d’amélioration significative au-delà de six mois, un geste chirurgical peut être discuté ; ce geste réalisé sous arthroscopie consiste à élargir l’espace sous acromial en rabotant l’acromion et à réaliser une éventuelle ténotomie du biceps.

• • L’hospitalisation : elle se fera la veille ou le jour même selon l’ordre du programme opératoire. Vous resterez hospitalisé la nuit qui suivra l’intervention afin de contrôler au mieux d’éventuelles douleurs post-opératoires.
• • L’anesthésie : elle combinera une anesthésie locorégionale (bloc interscalénique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention, et une anesthésie générale durant le geste opératoire.
• • L’intervention : elle s’effectue en position semi-assise (“beach chair”), sous arthroscopie au moyen de 2 à 3 petites incisions de 5 mm.

• – On va d’abord examiner la cavité articulaire, on appréciera l’importance de l’inflammation synoviale, l’état du cartilage et du biceps ainsi qu’une éventuelle lésion débutante à la face profonde des tendons. Lorsque le biceps est lésé, il peut être retiré de la cavité articulaire et fixé en haut de sa gouttière : c’est une ténodèse.

• – Puis l’arthroscope est placé au-dessus des tendons pour réaliser l’ablation de la bourse inflammée (bursectomie) et remodeler l’arche acromiale en rabotant la face inférieure de l’acromion (acromioplastie) ; au besoin, on rabotera également l’extrémité externe de la clavicule en cas d’arthrose débutante.

• – Un drainage est mis en place jusqu’au lendemain de l’intervention, et les petites incisions refermées par un point. Une attelle de repos coude-au-corps est mise en place.

Acromioplastie (cliquez pour relire la vidéo)

• Votre départ se fera le lendemain de l’intervention, après avoir réalisé une radiographie de contrôle. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout d’un mois.

• Les suites de l’intervention :

• – votre attelle pourra être enlevée à votre guise ; elle est là pour reposer votre bras, non pour protéger une réparation de tendon. On conseille de la porter au moins deux semaines dans la journée.
• – La rééducation sera reprise dès la sortie de la clinique, à raison de trois séances hebdomadaires. Dans un premier temps, cette rééducation permettra de retrouver la mobilité de votre épaule et de lutter contre l’inflammation. Elle devra donc être douce et nous conseillons une prise en charge en balnéothérapie si possible.
  Vous aurez également à effectuer tous les jours des exercices d’auto-mobilisation de l’épaule.

• – Reprise d’activités : les gestes de la vie courante (se nourrir, s’habiller) sont possibles d’emblée, la conduite est possible au-delà de 10 jours si vous vous en sentez capable.
  La reprise d’activités sportives et professionnelles est bien sûr à déterminer en fonction de l’évolution, mais un délai de trois mois est une moyenne pour récupérer la fonction de l’épaule.
• – Quels résultats espérer de l’acromioplastie ? Cette chirurgie donne de bons résultats fonctionnels si les critères opératoires sont bien choisis. Toutefois, elle ne modifie pas directement l’atteinte du tendon et les symptômes peuvent mettre de nombreux mois pour s’améliorer notamment au niveau de la force.
• – Quelles complications peuvent suivre cette intervention ?
  * La plus fréquente est la survenue d’une raideur post-opératoire. Elle est en général améliorée par la rééducation, mais certaines fois elle peut très importante et douloureuse : on parle de capsulite rétractile.
  * Les autres complications sont plus rares : infection, hématome postopératoire, exceptionnelles complications vasculonerveuses.

• À la consultation, le chirurgien va d’abord apprécier le retentissement de la rupture sur votre épaule : évaluation d’une raideur, d’une perte ou non de mobilité ou de force, de douleurs lors de certains mouvements. On réalisera des tests pour évaluer la fonction des tendons (tests de Jobe, de Patte et de Gerber). Cet examen permet déjà de se faire une idée assez précise de la tolérance de la rupture et d’orienter son traitement.

•  Des examens complémentaires vont évaluer l’importance de la rupture :

• – la radiographie est toujours nécessaire : elle est parfois suffisante pour orienter le traitement, par exemple s’il existe une excentration de la tête humérale.

• – L’échographie a une valeur d’orientation mais elle ne peut renseigner avec précision sur l’étendue de la rupture.
• – l’IRM est l’examen de référence ; il renseigne sur la localisation de la rupture, son étendue et surtout sur l’état des muscles qui est essentiel pour poser une indication thérapeutique. Il a parfois des limites surtout sur une lésion récente et de petite taille.

• – L’arthroscanner peut être demandé en complément, c’est un examen très précis pour évaluer l’étendue de la lésion

•  Ce bilan permettra d’orienter le traitement qui ne sera pas systématiquement chirurgical. On tiendra compte d’un certain nombre de facteurs :

• – l’âge : la chirurgie sera volontiers proposée chez un patient jeune et actif car le risque d’aggravation de la rupture est important. Toutefois, l’âge n’est pas non plus un facteur limitatif et une chirurgie est tout à fait envisageable au-delà de 70 ans chez un sujet actif et en bon état général.
• – La fonction de l’épaule : une chirurgie pourra être différée, en cas d’épaule raide ou trop inflammatoire.
• – Le type de rupture : plus la lésion est importante, plus l’indication sera impérative ; on propose aussi de réparer de petites lésions à fortiori chez les sujets jeunes, car elles cicatrisent mieux ce qui préserve l’avenir de l’épaule. Mais en cas d’atrophie musculaire importante, la réparation sera souvent récusée car source d’échec chirurgical.

• En l’absence de chirurgie, la rééducation a une importance capitale. Elle permettra d’assouplir l’épaule si besoin, et surtout de renforcer les muscles qui fonctionnent encore pour améliorer le centrage de la tête humérale. Une infiltration pourra être discutée en complément en cas de douleur inflammatoire.

Une rééducation bien adaptée permet volontiers de retrouver une épaule complètement mobile et indolore.

• Si une décision chirurgicale est retenue, elle consistera à réparer les lésions le plus complètement possible par une technique arthroscopique. Certaines lésions ne sont pas réparables mais échappent au traitement médical : elles pourront bénéficier soit d’un geste palliatif sous arthroscopie, soit d’une prothèse inversée en cas d’omarthrose excentrée.

• • L’hospitalisation : elle se fera la veille ou le jour même selon l’ordre du programme opératoire. Vous resterez hospitalisé la nuit qui suivra l’intervention afin de contrôler au mieux d’éventuelles douleurs post-opératoires.
• • L’anesthésie : elle combinera une anesthésie locorégionale (bloc interscalénique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention, et une anesthésie générale durant le geste opératoire.
• • L’intervention :  elle est réalisée par arthroscopie, en position semi-assise (beach chair) au moyen de petites incisions de 5 mm :
  • – on va d’abord examiner la cavité articulaire, faire le bilan des lésions. On réalisera quasi systématiquement une ténodèse ou une ténotomie du biceps, et on réparera une éventuelle rupture du tendon sous-scapulaire.

• • – Puis l’arthroscope est passé au-dessus des tendons, l’étendue de la rupture est précisée. On réalise l’acromioplastie et très souvent une résection du centimètre externe de la clavicule.
    On va alors réparer la rupture par un montage dit en “double rangée” qui va plaquer les tendons sur toute leur zone d’attache sur l’humérus.

• • – Un drainage est mis en place et les petites incisions sont fermées par un point. L’immobilisation consiste en un “coussin d’abduction” qui positionne le bras de façon à éviter toute tension au niveau des sutures tendineuses.

Réparation du sus épineux (cliquez pour relire la vidéo)

•  Votre départ se fera le lendemain de l’intervention, après avoir réalisé une radiographie de contrôle. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout de 6 semaines.

• Les suites de l’intervention :

• – votre attelle devra être conservée durant les six semaines qui suivent l’intervention, ce qui correspond à la période où les tendons cicatrisent sur l’os. Elle pourra être enlevée pour s’habiller, se laver et faire les séances de rééducation mais sera conservée la nuit. Voici plus de précisions sur le document suivant :

• – la rééducation débutera dès les jours suivant l’intervention à raison de trois séances par semaine. Elle sera faite si possible en balnéothérapie, le principe sera d’entretenir la mobilité articulaire durant cette période.
  Vous réaliserez également tous les jours des exercices d’automobilisation.
• – Reprise d’activités : la mobilisation libre débutera à partir de la 6^ème semaine post-opératoire. La conduite est possible à partir de deux mois suivant l’intervention, et la reprise d’activités sportives et professionnelles se fera progressivement, entre 3 et 6 mois selon le type de réparation. Le tendon ne retrouve une organisation et une solidité satisfaisante qu’au-delà de six mois.
• – Quels résultats espérer d’une réparation de coiffe ?
  La réparation tendineuse donne actuellement de bons résultats même si on ne peut prétendre redonner 100% de la fonction de l’épaule. Il peut exister des douleurs résiduelles et surtout une limitation de force qui peut être longue à récupérer. Le risque d’une nouvelle rupture n’est pas exclu, il dépend de la qualité de la coiffe réparée notamment.
• – Quelles sont les complications après une réparation de la coiffe des rotateurs ?
  * La plus fréquente est la raideur post-opératoire, qui peut être importante surtout si les tendons étaient rétractés avant l’intervention. Elle peut prendre la forme d’une raideur douloureuse qui est la capsulite rétractile.
  * Les tendons peuvent mal cicatriser et se rompre de nouveau, il faut savoir que le tabagisme joue un rôle important à ce niveau.
  * Les autres complications sont plus rares, infection, hématome, complications vasculonerveuses.