Luxations et instabilités de l’épaule

QU’EST-CE QU’UNE INSTABILITÉ DE L’ÉPAULE ?

• – Mais la luxation peut aussi survenir lors d’un traumatisme moins important, lorsque les moyens de contention ligamentaires sont plus “élastiques” : c’est le cas des patients hyperlaxes.

• Que se passe-t-il lors de la luxation d’épaule ?

• – Le déplacement de la tête humérale va créer des “lésions de passage”, d’abord ligamentaires : désinsertion du bourrelet (lésion de “Bankart”), déchirure de la capsule, et osseuses : l’impaction de la tête humérale sur la glène créé une encoche (encoche de Malgaigne) plus ou moins profonde qui est un facteur classique de récidive ; elle peut aussi fracturer le bord antérieur de la glène.

• – D’autres structures peuvent être lésées au cours de la luxation : fracture du trochiter, mais également rupture de la coiffe des rotateurs qui est une lésion souvent méconnue car elle ne se voit pas sur les radios ; il faut y penser systématiquement lors d’une luxation après l’âge de 40 ans. Le nerf axillaire qui chemine autour de l’humérus peut également être étiré.

• Que se passe-t-il après la luxation d’épaule ?

Les lésions ligamentaires peuvent ne pas cicatriser et laisser un “hamac” distendu, et les lésions osseuses de passage favorisent de nouvelles luxations qui surviendront pour des traumatismes de moins en moins importants, aggravant encore les lésions de passage.
A long terme, le cartilage va souffrir et aboutir à une arthrose glénohumérale responsable de raideur et de douleurs qui deviennent permanentes.

QUE FAIRE DEVANT UNE LUXATION D’EPAULE ?

Cette luxation sera parfois réduite spontanément par le patient, mais le plus souvent nécessitera une anesthésie générale ; on aura bien vérifié auparavant l’absence de lésion neurologique (surtout pour le nerf axillaire).

• Que faire au décours de la luxation ?

• – Les radiographies doivent être systématiques, pour s’assurer de la bonne réduction, rechercher des lésions osseuses de passage. Lorsqu’une fracture du trochiter accompagne la luxation, on vérifie qu’elle se soit réduite spontanément.

• – L’IRM n’est pas systématique mais il est intéressant au décours d’une luxation, les lésions ligamentaires sont mieux visibles du fait de l’épanchement articulaire et il permet surtout d’éliminer une rupture de coiffe associée.

• Doit-on immobiliser l’épaule après une luxation ?

Il est classique de proposer une immobilisation par attelle coude au corps pour une durée de trois semaines. Cela permet de mettre l’épaule au repos, de soulager les douleurs post-traumatiques mais cette immobilisation ne doit pas être stricte ; il n’est pas prouvé que l’immobilisation limite le risque de récidive, par contre elle est toujours responsable d’enraidissement.

Nous conseillons donc une prise en charge de rééducation précoce, d’abord pour entretenir le rodage articulaire, limiter les contractures musculaires, puis au-delà de trois semaines pour renforcer les muscles qui stabiliseront la tête humérale. C’est surtout cette rééducation qui minimisera le risque de récidive.

QUE FAIRE DEVANT UNE INSTABILITE CHRONIQUE DE L’EPAULE ?

Elle peut se manifester par une récidive de la luxation, mais aussi par de simples subluxations qui sont ressenties comme un “déboîtement” incomplet de l’épaule, ou simplement des douleurs dans certaines positions du bras traduisant une “micro-instabilité”.

•  À la consultation, l’examen est orienté vers la recherche de cette instabilité :

• – les signes d’instabilité, notamment la manœuvre de l’armer qui créé une sensation d’appréhension inéluctable lorsqu’elle est caractéristique
• – les signes d’hyperlaxité : tiroir antérieur ou postérieur, signe du sulcus
• – un terrain hyperlaxe qui se traduit par une mobilité plus importante de certaines articulations, coude, poignet, doigts.

•   Un bilan d’imagerie est toujours nécessaire :

• – les radiographies où l’on recherche des lésions de passage

• – l’arthroscanner, qui est plus performant que l’IRM pour une lésion chronique car l’injection du produit de contraste montre mieux l’aspect du cartilage, et le décollement des ligaments.

•  Quel traitement va -t-on proposer ?

La rééducation peut se discuter si l’instabilité n’entraîne pas de gêne permanente, et si les lésions révélées par l’arthroscanner sont limitées. Il faudra alors longtemps renforcer les muscles stabilisateurs de l’épaule.

Mais le plus souvent l’instabilité nécessite une correction chirurgicale. Actuellement, deux grandes options existent :

• – la réparation directe des lésions, qui se réalise sous arthroscopie. Elle consiste à réinsérer le labrum sur le bord antérieur de la glène, au moyen de petites ancres fixées dans l’os, et à plaquer en arrière le tendon du sous-épineux de façon à limiter la translation de la tête humérale. C’est une technique peu invasive mais qui nécessite toutefois une immobilisation de plusieurs semaines pour permettre la cicatrisation des ligaments.

• – La butée coracoïdienne, qui va fixer une “cale” osseuse au bord antérieur de la glène pour éviter la luxation. On utilise l’apophyse coracoïde qui vient avec les tendons qui y sont fixés, ces derniers se comportant alors comme une “sangle” qui contribue à stabiliser l’épaule.
  Cette intervention, imaginée en 1954 par Michel Latarjet, à Lyon, a été perfectionnée au fil du temps et représente actuellement le “gold standard” permettant de stabiliser efficacement toutes les instabilités antérieures. On parle de “triple verrouillage” : osseux, musculaire et ligamentaire.

Le choix entre ces deux techniques doit se faire par une sélection préopératoire des patients afin de déterminer la meilleure indication car la récidive est la complication principale des techniques de stabilisation arthroscopiques. Cette sélection intègre six facteurs tenant compte :

• – de l’âge
• – de la pratique sportive (type de sport et niveau sportif)
• – de l’hyperlaxité de l’épaule atteinte
• – d’une lésion osseuse de Malgaigne sur la radio de face
• – d’une lésion osseuse du rebord glénoïdien sur la radio de face

Ces facteurs sont intégrés dans un score fonctionnel (score ISIS) : plus le nombre de points est élevé et plus l’indication penchera vers une technique de butée coracoïdienne.

Qu’est-ce qu’une butée coracoïdienne ?

Cette intervention a pour but de stabiliser votre épaule ; elle consiste à créer une butée osseuse en avant de la glène en transférant l’apophyse coracoïde avec le muscle qui est attaché ; c’est ainsi un verrouillage “musculo-tendineux” très efficace. Le taux de récidive est inférieur à 5%.

• • L’hospitalisation : elle se fera la veille ou le jour même selon l’ordre du programme opératoire. Vous resterez hospitalisé la nuit qui suivra l’intervention afin de contrôler au mieux d’éventuelles douleurs post-opératoires.
• • L’anesthésie : elle combinera une anesthésie locorégionale (bloc interscalénique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention, et une anesthésie générale durant le geste opératoire.
• • L’intervention : le geste se fait par une courte incision en avant de l’épaule permettant le prélèvement de l’apophyse coracoïde qui est sectionnée avec une petite scie oscillante. Les fibres du muscle sous-scapulaire sont ensuite écartées, sans sectionner son tendon, ce qui permet d’exposer la glène. Son bord antérieur est avivé et le greffon osseux est fixé par deux vis.

Un drainage est mis en place et l’incision fermée par un surjet. L’immobilisation consiste en une attelle coude au corps.

Intervention de Latarjet (cliquez pour relire la vidéo)

• • Votre départ se fera le lendemain de l’intervention, après avoir réalisé une radiographie de contrôle. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout de 3 semaines.

Comment se déroulent les suites post-opératoires ?

• – Votre attelle sera conservée durant les trois semaines qui suivent l’intervention, ce qui correspond à la période de cicatrisation capsulaire. Elle pourra être enlevée pour s’habiller, se laver et manger mais devra être conservée la nuit. Voici plus de précisions sur le document suivant :

• – la rééducation sera débutée après la 3e semaine post-opératoire, à l’issue de la première visite de contrôle. Le but de la rééducation sera d’abord de retrouver toute la mobilité articulaire, cette première phase pourra être réalisée en balnéothérapie.
• – La seconde visite de contrôle est prévue à deux mois de l’intervention. Auparavant, vous aurez réalisé un scanner de contrôle qui permettra de vérifier de manière précise la consolidation de la butée.
  C’est à partir de là, si la mobilité est bien récupérée, où le kinésithérapeute pourra débuter la phase de renforcement des muscles stabilisateurs de l’épaule, et enfin une rééducation de la “proprioception”.
• – Reprise d’activités : la conduite automobile est possible au-delà du premier mois de l’opération. Des sports légers (natation, footing) sont possibles après les six premières semaines mais les sports de contact (foot, rugby, judo, etc…) ne pourront être repris qu’au-delà des quatre mois post-opératoires, si la mobilité et la force musculaire sont récupérées.
  La reprise des activités professionnelles sera dictée par votre type de travail.

Quelles complications peuvent survenir ?

• – La plus fréquente est la raideur post-opératoire qui peut demander plusieurs mois pour récupérer
• – les complications non spécifiques relatives à toute intervention sont l’infection, l’hématome post-opératoire ou les complications neurologiques
• – à moyen terme, la récidive n’a jamais totalement exclue mais n’excède pas 5% des cas. Parfois il persiste une sensation d’inconfort voire de subluxation perçue dans certaines positions car la butée ne corrige pas l’hyperlaxité tissulaire.

QU’EST-CE QUE L’INSTABILITE POSTERIEURE ?

• – Elle est plus rare et ne représente que 10% des instabilités d’épaule ; là encore elle peut être traumatique ou parfois provoquée par une crise d’épilepsie (la contraction brutale et intense des muscles peut déboîter l’articulation en arrière), mais aussi atraumatique favorisée par une hyperlaxité tissulaire.
• – Il existe dans cette catégorie des formes de subluxations volontaires, reproduites et en général existant depuis l’enfance. Elles ne nécessitent pas de prise en charge médicale spécifique, et surtout pas de chirurgie.
• – La luxation postérieure traumatique est parfois méconnue, les radiographies étant moins démonstratives que pour l’instabilité antérieure : il n’existe souvent qu’une superposition osseuse sur les clichés de face.

Les manœuvres de réduction nécessitent une anesthésie générale, et l’immobilisation est spécifique car elle doit se faire sur un coussin mettant le membre en rotation neutre (la position coude au corps dans un gilet favorisant la récidive !).

• – Le traitement est le plus souvent médical basé sur la rééducation de renforcement des muscles stabilisateurs de la glénohumérale, qui donne régulièrement des résultats satisfaisants.
  En cas d’échec, la chirurgie peut être envisagée : capsuloplastie postérieure sous arthroscopie, ou butée postérieure qui utilise alors un greffon prélevé sur la crête iliaque.