Les tendinites du poignet
QUELS TENDONS PEUVENT SOUFFRIR AU POIGNET ?
Ces tendinites désignent l’inflammation des tendons qui cheminent au niveau du poignet, habituellement provoquées par une hypersollicitation au cours d’activités sportives ou professionnelles.
La plupart des tendons du poignet sont logés dans des coulisses fibreuses qui permettent de les guider et d’optimiser leur action mécanique :
- – au niveau du dos du poignet ces coulisses réalisent un véritable “pont” dont les arches contiennent les tendons destinés à étendre le poignet et les doigts :
- – tandis qu’en avant du poignet la principale arche réalise le “canal carpien” contenant les tendons destinés à fléchir les doigts. Nous verrons dans un autre chapitre son rôle fondamental dans une pathologie fréquente qu’est le “syndrome du canal carpien”. Un dédoublement de ce canal contient le tendon grand palmaire qui contribue à fléchir le poignet.
Pour permettre un bon glissement, ses tendons sont recouverts d’une petite membrane, la “synoviale” qui peut s’inflammer et s’épaissir et venir en conflit avec la coulisse fibreuse. Les causes sont habituellement des microtraumatismes au cours de gestes répétitifs que réalisent les activités sportives ou professionnelles, mais parfois aussi l’irritation due à des aspérités arthrosiques, ou à un traumatisme qui irrite directement la gaine du tendon.
Nous détaillerons deux tendinites fréquentes, celle du premier compartiment des extenseurs qui définit la “tendinite de De Quervain” et celle de la coulisse du tendon fléchisseur radial qui définit la “tendinopathie du grand palmaire”.
LA TENDINITE DE DE QUERVAIN
C’est une ténosynovite qui concerne de tendons destinés au pouce : le long abducteur (LA) et le court extenseur (CE). Ces tendons ont la particularité d’être dédoublés notamment pour le long abducteur qui peut comprendre plusieurs faisceaux ce qui augmente encore le volume, et une cloison sépare CE et LA ce qui limite encore la place disponible.
Une activité sollicitant de manière répétitive les mouvements du poignet mais aussi du pouce (comme l’utilisation d’un sécateur) peuvent inflammer ces tendons. Il existe un autre mécanisme qui est l’épaississement de la synoviale par influence hormonale ; ainsi la survenue d’une ténosynovite de De Quervain n’est pas rare en fin de grossesse.
Cette tendinite se manifeste habituellement par une douleur sur le bord externe du poignet, qui peut devenir invalidante pour les mouvements sollicitant la main et le poignet. Elle s’accompagne d’un gonflement ovalaire sur le bord externe du poignet avec parfois l’apparition d’un véritable kyste, de petite taille.
– À la consultation, le diagnostic est facilement établi dès l’examen : outre l’aspect souvent tuméfié du bord externe du poignet, une manœuvre est typique de cette affection : c’est le signe de Finkelstein, qui consiste à fléchir le pouce dans la paume de la main et réaliser une inclinaison cubitale du poignet : cela déclenche une douleur fulgurante, caractéristique.
– L’imagerie est rarement nécessaire ; les radios sont négatives, l’échographie montrera l’épaississement de la synoviale des différents tendons extenseurs au niveau du premier compartiment.
L’IRM, même si elle est parfois prescrite, n’a pas d’intérêt particulier pour le diagnostic.
– Le traitement proposé sera habituellement médical et aura d’autant plus de chances d’être efficace qu’il sera mis en œuvre précocement. Il va associer :
* la mise au repos du poignet et du pouce : arrêt des gestes favorisants et mise en place d’une attelle qui devra obligatoirement immobiliser le poignet et le pouce. Elle sera portée en permanence au début, pendant 2 à 3 semaines, puis seulement la nuit ensuite.
* Les anti-inflammatoires par voie orale, et surtout l’infiltration vont agir directement sur l’inflammation synoviale. Pour plus de précision, nous demandons aux radiologues de réaliser cette infiltration sous contrôle échographique.
* La kinésithérapie n’a pas d’indication particulière pour nous.
La chirurgie devient nécessaire pour une forme rebelle au traitement médical bien conduit : elle consiste à libérer les tendons comprimés dans leur coulisse et exciser la synoviale inflammée.
Le geste chirurgical :
- • L’hospitalisation : Elle se déroule en ambulatoire, sur une demi-journée. Votre sortie se fera une à deux heures après l’intervention.
- • L’anesthésie : elle se fait sous anesthésie locorégionale (bloc plexique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention.
- • L’intervention :
- On va réaliser une courte incision d’environ 3 cm sur le bord externe du poignet qui sera peu visible ensuite. Il faut repérer et protéger les branches sensitives du nerf radial, puis inciser sur toute sa longueur la coulisse fibreuse, en vérifiant qu’il existe une cloison intermédiaire (libération tendineuse). La synoviale inflammée est ensuite excisée (synovectomie) puis la peau est refermée en attachant à sa profondeur le lambeau de coulisse fibreuse : cela permet un soutien des tendons et évite qu’ils ne glissent en avant lorsqu’on fléchit le poignet.
Une attelle maintenant le pouce et le poignet sera mise en place
- • Votre départ se fera une à deux heures après votre intervention. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout de 3 semaines.
Comment se déroulent les suites post-opératoires ?
Votre attelle sera à conserver trois semaines ; il est conseillé de la garder le plus souvent possible, afin de mettre au repos les tendons qui étaient inflammés. Mais il est important de bien mobiliser les doigts comme indiqué sur la fiche d’exercices qui vous sera remise.
Le pansement étant étanche, il n’est pas nécessaire de le protéger pour la toilette ; les fils seront retirés à la 2ème semaine de l’intervention et une visite de contrôle à la 3ème semaine s’assurera de la bonne évolution.
Une activité professionnelle pourra être reprise progressivement au-delà, éventuellement sur un poste aménagé en cas d’activité manuelle. Il faut savoir qu’il peut persister des douleurs, notamment à l’effort, jusqu’à 2 ou 3 mois après l’intervention.
Quels sont les risques de l’intervention ?
- – Des complications non spécifiques, hématome, infection sont très rares. Un syndrome algodystrophique est toujours possible.
- – Il peut exister une irritation gênante dans les branches sensitives du nerf radial qui ont été disséquées, et sont parfois piégées dans un tissu cicatriciel fibreux. La gêne est transitoire et se résout en 1 à 2 mois.
- – La subluxation post-opératoire des tendons peut survenir si la coulisse a mal cicatrisé, mais elle traduit souvent une utilisation trop rapide de la main.
LA TENDINOPATHIE DU GRAND PALMAIRE
Ce tendon long et grêle est vulnérable dans sa coulisse terminale au poignet, qui chemine devant les articulations de la base du pouce pour se terminer sur le 2ème métacarpien. Il est soumis aux angulations et aux torsions de l’articulation du poignet, et éventuellement fragilisé par les aspérités d’une arthrose de la base du pouce ; la synoviale peut s’inflammer et va s’accumuler en amont de sa coulisse fibreuse, créant une “poche” kystique. À l’extrême, un tendon fragilisé peut se rompre.
– Le diagnostic est évoqué devant une petite tuméfaction au-dessus du pli de flexion du poignet (à bien différencier d’un kyste palmaire qui est plus haut situé) et des douleurs à la flexion du poignet, et pour des mouvements de préhension.
– Une imagerie est utile : les radiographies vont rechercher une arthrose de la base du pouce (entre le scaphoïde et le trapèze) tandis que l’échographie visualisera la ténosynovite sous forme d’un aspect épaissi du tendon. L’IRM est parfois souhaitable pour préciser la souffrance du tendon, et surtout lorsqu’il y a une suspicion de rupture de ce tendon.
– La prise en charge initiale sera médicale si possible : mise au repos (arrêt du geste favorisant, attelle prenant le poignet en position neutre afin de mettre au repos le tendon. Les anti-inflammatoires seront prescrits initialement, l’infiltration est moins systématique que pour la tendinite de De Quervain, mais parfois souhaitable et impérativement réalisée par le radiologue sous contrôle échographique.
– Le traitement chirurgical sera discuté pour une forme rebelle après un traitement médical bien conduit. Il faudra libérer le tendon sur toute sa hauteur ce qui suppose d’ouvrir la coulisse dans le canal carpien, et traiter d’éventuelles lésions arthrosiques associés.
Le geste chirurgical :
L’ouverture complète de la coulisse du grand palmaire suppose d’ouvrir le canal carpien car sa coulisse terminale correspond à la paroi externe de ce canal.
- • L’hospitalisation : elle se déroule en ambulatoire, sur une demi-journée. Votre sortie se fera une à deux heures après l’intervention.
- • L’anesthésie : elle se fait sous anesthésie locorégionale (bloc plexique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention.
- • L’intervention : l’incision se fera à la face antérieure du poignet pour exposer la terminaison du tendon, puis une seconde incision à la main expose le canal carpien ; le tendon est nettoyé de sa synoviale épaissie, sa coulisse ouverte complètement de haut en bas et le tendon libéré d’adhérences inflammatoires. En cas d’arthrose, on peut rogner des spicules osseux et réparer la paroi fibreuse de la coulisse du tendon. Une attelle prenant le poignet est mise en place en fin d’intervention.
- • Votre départ se fera une à deux heures après votre intervention. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout de 3 semaines.
Comment se déroulent les suites post-opératoires ?
Votre attelle sera à conserver trois semaines ; il est conseillé de la garder le plus souvent possible, afin de mettre au repos le tendon qui était inflammé. Mais il est important de bien mobiliser les doigts comme indiqué sur la fiche d’exercices qui vous sera remise.
Le pansement étant étanche, il n’est pas nécessaire de le protéger pour la toilette ; les fils seront retirés à la 2e semaine de l’intervention et une visite de contrôle à la 3e semaine s’assurera de la bonne évolution. Des exercices de rééducation pourront être nécessaires car une limitation d’extension du poignet n’est pas rare due à des adhérences tendineuses.
Une activité professionnelle pourra être reprise progressivement au-delà, selon le type de profession. Mais une activité manuelle demandera souvent entre six semaines et deux mois avant une reprise éventuellement sur un poste aménagé.
La force de serrage est limitée jusqu’à 2 à 3 mois après l’intervention.
Quels sont les risques de l’intervention ?
- – Des complications non spécifiques, hématome, infection sont très rares. Un syndrome algodystrophique est toujours possible.
- – Il peut exister une irritation gênante au niveau d’un rameau sensitif issu du nerf médian (rameau thénarien) qui a été disséqué, et peut être piégé dans un tissu cicatriciel fibreux. La gêne est souvent transitoire et se résout en 1 à 2 mois.
- – En cas d’arthrose scapho-trapézienne, des douleurs peuvent persister de ce fait mais nécessitent rarement une intervention spécifique sur l’arthrose.