Les ténosynovites et doigts à ressaut

Le glissement harmonieux des tendons est permis par une fine membrane qui entoure chaque tendon, depuis le canal carpien jusqu’à l’extrémité du doigt : la membrane synoviale qui sécrète le liquide synovial :

•  Comment surviennent les ténosynovites ?

Ce système de poulie est très précisément ajusté au calibre du tendon, ainsi tout épaississement de la membrane synoviale (“ténosynovite”) va limiter le coulissement du tendon ce qui entraînera des douleurs et parfois un blocage (c’est le “doigt à ressaut”).

Le plus souvent cet épaississement synovial n’a pas de cause précise, c’est un phénomène dégénératif bénin qui peut être potentialisé par une activité manuelle répétitive (par exemple l’utilisation d’un sécateur).

Certaines maladies favorisent aussi l’apparition d’une ténosynovite : le diabète, les rhumatismes inflammatoires ou une infection chronique.

Une cause particulière est le doigt à ressaut de l’enfant : il n’est pas dû à un épaississement synovial, mais à un véritable nodule dans le tendon, d’origine congénitale.

 COMMENT SE MANIFESTENT LES TENOSYNOVITES DIGITALES ?

• – Cela peut être une simple difficulté pour plier les doigts, la flexion devient complète et douloureuse avec souvent une sensation de “gonflement” des doigts.
• – Le doigt à ressaut se manifeste par une sensation d’accrochage soudain du doigt, soit en le redressant, soit en le pliant (il faut alors souvent s’aider de l’autre main pour “débloquer” le doigt). Ces phénomènes surviennent classiquement le matin au réveil.

COMMENT TRAITER UNE TENOSYNOVITE DIGITALE ?

• – À la consultation, le diagnostic est fait dès l’examen, surtout s’il existe un ressaut typique. On recherchera une douleur reproduite à la palpation lorsqu’on demande de fléchir le doigt (on perçoit fréquemment un “nodule” épais qui roule sous la peau) et aussi une limitation de l’extension du doigt au niveau de l’interphalangienne qui traduit une forme avancée.
  Il faut également rechercher des signes évoquant un syndrome du canal carpien dont l’association est classique.
• – L’imagerie n’est pas toujours nécessaire : les radiographies ne montrent pas d’anomalie puisque le problème n’est pas osseux, mais l’échographie peut s’avérer utile surtout s’il n’y a pas de ressaut : le tendon apparaît épaissi, parfois entouré d’une réaction liquidienne.
• – Le traitement n’est pas systématiquement chirurgical ; pour une forme limitée, le repos et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits, mais le pivot du traitement médical est l’infiltration de la gaine du fléchisseur. Le but est de diminuer l’épaississement de la synoviale en injectant à son contact un corticoïde retard (Diprostène) qui permettra de libérer le glissement du tendon :

Cette injection peut se dérouler au cours d’une consultation ; après asepsie soigneuse, l’aiguille est introduite à l’entrée de la gaine digitale et en général 1/2 dose est injectée par doigt. Ce geste est légèrement douloureux et l’effet positif est observé au bout de 2 ou 3 jours. On conseille une période de repos de la main d’une quinzaine de jours ensuite. De cette manière, plus de 50% des doigts à ressaut peuvent être solutionnés durablement voire définitivement.

Les formes rebelles au traitement médical pourront bénéficier d’un geste chirurgical, le principe étant de libérer l’étranglement du tendon à l’entrée du canal digital en réséquant la partie haute de cette gaine, et en enlevant la membrane synoviale inflammée (synovectomie).

Le geste sera parfois plus extensif si le tendon a souffert sur cette zone d’étranglement : on peut retrouver dans les formes anciennes et avancée, un tendon véritablement “effiloché” aux dépens du fléchisseur superficiel. Dans ce cas, la libération simple expose au risque d’un résultat incomplet, et il faut alors diminuer le calibre du tendon dans tout le canal digital en enlevant la moitié d’une bandelette de ce fléchisseur superficiel, ce qui ne nuit pas à son fonctionnement (c’est la technique de l’USSR “ulnar superficial slip resection”).

L’intervention :

• •  L’hospitalisation : elle se déroule en ambulatoire, sur une demi-journée. Votre sortie se fera une à deux heures après l’intervention.
• •  L’anesthésie : elle se fait sous anesthésie locorégionale (bloc plexique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention.
• •  Le geste chirurgical : Il est réalisé par une petite incision transversale située dans le pli de flexion de la paume, juste en regard du doigt : ainsi la cicatrice deviendra quasi invisible. Le haut de la gaine digitale est enlevé à la manière d’un couvercle (d’environ 1 cm ce qui correspond à la poulie A1) puis on enlève la membrane synoviale qui est épaissie et parfois inflammatoire.

Le geste va s’arrêter là pour une ténosynovite isolée, mais il sera plus extensif dans certains cas :

• – l’ablation d’une bandelette du fléchisseur superficiel (USSR) nécessite une seconde incision sur le côté du doigt
• – la synovectomie pourra être “élargie” dans le cas d’une atteinte infectieuse ou rhumatismale, il faut alors exposer tout le canal digital par une incision en “zigzag” et enlever la synoviale en passant entre les poulies annulaires.

• • Votre départ se fera une à deux heures après votre intervention. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout de deux semaines.

Les suites opératoires :

Aucune immobilisation n’est nécessaire ; il est recommandé de mobiliser d’emblée vos doigt (selon les consignes de la fiche de sortie). Cette mobilisation sera aidée par la mise en place, dès le lendemain, d’un petit pansement siliconé à la fois souple et étanche.

La visite de contrôle a lieu au bout de deux semaines, on vérifiera votre aptitude à mobiliser les doigts, une éventuelle raideur qui peut se manifester par une difficulté pour étendre les doigts. Dans certains cas, des séances de rééducation pourront vous être prescrites.

Reprise d’activités :

les activités sportives pourront être reprises au-delà, même si une gêne résiduelle peut exister pour des sports de contact ou nécessitant des prises de serrage de la main comme le vélo ou les sports de raquette.

La reprise des activités professionnelles sera modulée selon le côté opéré et surtout le type d’activité : si elle est possible pour toutes les activités sédentaires au bout d’une à deux semaines, elle pourra être différée d’un mois pour une activités plus intensive (port de charges lourdes, engins à vibrations).

Quelles complications peuvent survenir ?

• – L’infection est exceptionnelle ; un hématome sous-cutané peut survenir, en général de résorption spontanée.
• – La cicatrice peut devenir hypertrophique, gonflée puis rester épaissie plusieurs semaines. La rééducation sera nécessaire pour l’améliorer.
  Tardivement, un kyste épidermique lié à la migration de cellules cutanées en profondeur, peut apparaître.
• – La raideur reste la complication la plus fréquente ; elle se traduit souvent par un déficit d’extension au niveau de l’interphalangienne proximale qui répond bien à la rééducation, et nécessite parfois l’adjonction d’une petite orthèse à porter quelques heures par jour. Cette raideur peut s’intégrer dans le cadre d’un syndrome algodystrophique.