Le syndrome du canal carpien

Pourquoi le nerf médian souffre-t-il ?

• – Le plus souvent, il est comprimé par l’intérieur : chaque tendon est entouré d’une petite membrane qui lui permet de coulisser facilement, la membrane synoviale. Elle peut s’épaissir est occuper plus de place, c’est la “ténosynovite” dont la cause la plus fréquente est naturelle et progresse avec l’âge. Cette ténosynovite peut aussi être favorisée par des mouvements répétitifs, mais également des perturbations hormonales dont les plus fréquentes sont la grossesse et surtout la ménopause. Le diabète et l’hypothyroïdie sont aussi des causes classiques.

• – Moins souvent, ce tunnel peut voir sa taille réduite soit par une arthrose du poignet, soit des séquelles de fracture des os du carpe ou un cal vicieux du radius.

Cette atteinte est-elle fréquente ?

Oui, et s’est même l’une des pathologies les plus fréquentes de la main ; elle touche au moins 10% de la population et plus souvent la femme que l’homme (deux tiers des cas) ; elle est en constante augmentation depuis les 20 dernières années.

C’est aussi le TMS (trouble musculo-squelettique) le plus fréquent des pays occidentalisés correspondant à 37% des maladies professionnelles indemnisées sur le tableau 57 B. Le risque se rencontre surtout dans les professions à forte sollicitation manuelle incluant les gestes répétitifs, le travail en force, l’utilisation d’engins à vibrations.

COMMENT SE MANIFESTE LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN ?

Lorsque le nerf est comprimé, l’influx nerveux est ralenti et des symptômes apparaissent : d’abord troubles de la sensibilité car les fibres sensitives sont les plus nombreuses et les plus fragiles :

Comment évolue le syndrome du canal carpien ?

En l’absence de traitement, la compression s’aggrave et la souffrance va toucher les fibres nerveuses destinées aux muscles :

• – les troubles de la sensibilité deviennent permanents avec une perte de sensibilité du bout des doigts, une maladresse et une difficulté pour saisir de petits objets
• – une douleur peut s’installer de façon plus ou moins permanente
• – la force de la pince pouce – index diminue avec au stade tardif, une véritable fonte des muscles de la base du pouce : c’est l’atrophie thénarienne.

Paradoxalement, dans certains cas, il y a au contraire une disparition spontanée des troubles avec une amélioration de la souffrance du nerf.

QUELLE EST LA PRISE EN CHARGE DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN ?

Comment confirmer un syndrome du canal carpien ?

À la consultation, quelques tests simples permettent d’orienter vers une compression au canal carpien :

• – recherche d’une perte de sensibilité à l’extrémité des doigts
• – reproduction des paresthésies (fourmillements) en fléchissant le poignet : c’est la classique manœuvre de Phalen.
• – Plus rarement, on peut reproduire une sensation de décharge électrique en percutant doucement la zone du canal carpien (signe de Tinel) ; on recherchera également une difficulté pour fermer les doigts témoignant d’une ténosynovite importante.

• • • • Ces perturbations de la sensibilité confirment elle un syndrome du canal carpien ? Ce n’est pas toujours le cas, elles peuvent révéler une souffrance des nerfs à la colonne cervicale, ou à la racine du bras : c’est le syndrome du défilé thoracobrachial. Un électromyogramme permettra en général de trancher.

L’électromyogramme est un examen réalisé par un neurologue spécialisé, lors d’une consultation. Il mesure la vitesse de conduction de l’influx nerveux et analyse ses perturbations lors de son passage dans la zone comprimée.

Nous recommandons cet examen dès qu’un syndrome du canal carpien est soupçonné, car les données chiffrées fournies par le neurologue précisent le degré de gravité et par là, orientent le traitement.

D’autres examens sont-ils utiles ?

• – La radiographie n’est pas systématique, mais l’échographie tend à se développer au niveau de l’apport diagnostique : elle peut montrer des variations de calibre du nerf dans la zone comprimée, et aussi l’importance d’une ténosynovite des fléchisseurs.
• – Des examens biologiques sont indiqués si on soupçonne un diabète ou une hypothyroïdie comme facteurs favorisants.

Comment traiter le syndrome du canal carpien ?

Ce traitement pourra être médical en cas de forme précocement diagnostiquée, à un stade peu évolué ; il faut d’abord essayer de limiter les facteurs favorisants : gestes répétitifs, travail en force ou postures prolongées… Quand cela est possible ! Un exemple est l’adaptation de l’ergonomie d’un poste de travail sur ordinateur à l’aide de souris ergonomique.
Le traitement médical lui-même comportera presque systématiquement la mise en place d’une attelle qui sera portée toutes les nuits pendant au moins trois mois (ceci afin d’éviter les tensions du nerf lorsque le poignet est fléchi), et souvent une infiltration : une dose de corticoïdes est injectée au contact des tendons fléchisseurs, pour décongestionner la membrane synoviale est soulager ainsi la compression du nerf. L’efficacité doit se ressentir au bout de quelques jours, elle peut être longtemps efficace (six mois voire davantage) et éventuellement renouvelée le cas échéant.

En cas d’échec du traitement médical ou d’une forme d’emblée sévère, la chirurgie doit être envisagée : le but est d’élargir définitivement le tunnel carpien en sectionnant sa sangle ligamentaire qui va s’écarter de quelques millimètres et cicatriser ainsi.

Actuellement, deux techniques peuvent être utilisées :

• – la technique endoscopique : elle s’applique à plus de 90% des formes opérées. La section du ligament se fait par l’intérieur du canal carpien, guidée par une petite caméra, ce qui permet de déporter l’incision à la partie basse de l’avant-bras et évite une cicatrice à la paume de la main.

• – La technique dite “à ciel ouvert” qui aborde directement le canal carpien par une incision à la paume de la main : nous l’utilisons lorsqu’un geste complémentaire doit être réalisé, par exemple l’ablation d’une synoviale trop abondante qui gêne les mouvements des doigts, ou lorsqu’il s’agit d’une récidive de syndrome du canal carpien avec un nerf qui peut être collé à la cicatrice du ligament annulaire.

L’intervention :

• •  L’hospitalisation : elle se déroule en ambulatoire, sur une demi-journée. Votre sortie se fera une à deux heures après l’intervention.
• •  L’anesthésie : elle se fait sous anesthésie locorégionale (bloc plexique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention.
• •  Le geste chirurgical : après mise en place d’un garrot pneumatique et des champs stériles, nous effectuons une petite incision d’environ un cm au-dessus du pli de flexion du poignet. Le système endoscopique est introduit à l’intérieur du tunnel carpien ce qui permet de visualiser la face profonde du ligament annulaire jusqu’à sa terminaison. À partir de là, un système de lame est relevé et vient sectionner le ligament en retirant progressivement l’appareil : on vérifie précisément la bonne ouverture du ligament. La peau est refermée par de petits points résorbables et des Stéristrips, et une attelle amovible est mise en place.

Neurolyse du nerf médian (cliquez pour relire la vidéo)

• • Votre départ se fera une à deux heures après votre intervention. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout de trois semaines.

Les suites de l’intervention :

• – la douleur post-opératoire disparaît rapidement et des antalgiques simples vous seront prescrits pour les premiers jours. L’effet de la libération du nerf est quasi immédiat et se manifeste dès la première nuit de l’intervention par la disparition de la douleur. Par contre, s’il existait une importante baisse de sensibilité des doigts avant l’intervention, la récupération de cette sensibilité sera plus longue à obtenir.
• – Aucun pansement n’est à réaliser : il faut simplement éviter d’humidifier le pansement durant les 10 premiers jours, à l’issue desquels vous pourrez retirer vous-même votre pansement et laisser la cicatrice à l’air. Les fils résorbables tomberont d’eux-mêmes par la suite.
• – Conservez votre attelle au moins les deux semaines qui suivront l’intervention, durant la nuit. Elle permet à votre poignet de se reposer et limite le contact du nerf avec la cicatrice d’ouverture du ligament. Cette attelle n’est pas nécessaire durant la journée, il faut même mobiliser régulièrement le poignet et surtout les doigts, à cet effet une fiche résumant des exercices simples vous sera fournie. Le plus simple est d’utiliser sa main pour tous les gestes de la vie courante, y compris la conduite au bout de quelques jours, en évitant simplement les efforts pour soulever ou serrer.
• – Une visite de contrôle sera effectuée au bout de 3 semaines ; à ce stade les troubles sensitifs ont disparu la plupart du temps, la main devra être souple et sans œdème. Par contre vous pourrez encore ressentir des douleurs au niveau du talon de la main, ou aux efforts de serrage, et surtout une force de serrage encore limitée : ceci est normal car la force peut demander jusqu’à deux mois pour s’améliorer.

Reprise d’activités :

Les activités sportives pourront être reprises au-delà, même si une gêne résiduelle peut exister pour des sports de contact ou nécessitant des prises de serrage de la main comme le vélo ou les sports de raquette.
La reprise des activités professionnelles sera modulée selon le côté opéré et surtout le type d’activité : si elle est possible pour toutes les activités sédentaires au bout de 3 ou 4 semaines, elle devra être différée à six semaines voire deux mois pour une activités plus intensive (port de charges lourdes, engins à vibrations).

Quelles sont les risques de l’intervention ?

• – L’infection est exceptionnelle (mais il peut exister une inflammation durable sur les points résorbables), l’hématome post-opératoire est possible car on ne peut coaguler les petits vaisseaux éventuellement sectionnés lors de l’ouverture du ligament. Cet hématome se résorbe habituellement en 2 ou 3 semaines.
• – L’algodystrophie peut classiquement compliquer un syndrome du canal carpien opéré ; elle est en réalité rare mais entraîne des suites longues s’étalant sur de nombreux mois.
• – La lésion du nerf médian est exceptionnelle par cette technique car l’appareil d’endoscopie “écarte” le nerf et protège la zone de section du ligament.
• – La récidive est également très rare, elle peut être due à une libération incomplète du nerf médian ou une cicatrice fibreuse qui “piège” en quelque sorte le nerf et limite sa mobilité dans le tunnel carpien. Ainsi, les mouvements du poignet provoquent une élongation du nerf qui souffre peu à peu. Le traitement peut nécessiter une reprise chirurgicale avec un lambeau de protection du nerf.