La rhizarthrose
C’est l’arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne qui unit les os du poignet à la colonne du pouce.
QU’EST-CE QUE LA RHIZARTHROSE ?
• État des lieux :
La rhizarthrose correspond à l’usure progressive du cartilage des surfaces articulaires du trapèze et de la base du premier métacarpien.
Ces deux surfaces ont une forme particulière, dite en “selle”, dont l’emboîtement particulier offre une grande mobilité à la colonne du pouce et lui permet de s’opposer aux autres doigts :
Un pivot puissant, le ligament intermétacarpien, maintient la stabilité de l’articulation. Les contraintes à son niveau sont importantes car la colonne du pouce agit comme un véritable “outil démultiplicateur” : une pression de 1 kg au niveau de la pince pouce-index transmet une force de plus de 10 kg au niveau de la trapézométacarpienne !
• Comment survient la rhizarthrose ?
La rhizarthrose est plus fréquente chez la femme, au-delà de 50 ans ; il n’y a habituellement pas de cause retrouvée, en dehors de certains facteurs héréditaires (dysplasie du trapèze, hyperlaxité trapézo-métacarpienne) ou traumatiques (séquelles de fracture articulaire).
Le mécanisme habituel et l’affaiblissement du ligament intermétacarpien, la traction du tendon abducteur qui s’attache sur la base du premier métacarpien entraîne une subluxation progressive de la trapézométacarpienne qui favorise l’usure du cartilage. On comprend que certains gestes manuels répétitifs puissent favoriser ainsi la survenue de l’arthrose.
COMMENT SE MANIFESTE LA RHIZARTHROSE ?
La douleur de la base du pouce et le premier symptôme ; il survient pour la plupart des gestes utilisant la pince pouce-index : tourner une clé, ouvrir un bocal…
Mais un certain nombre de rhizarthroses ne sont pas douloureuses et se manifestent peu à peu par une déformation.
Comment évolue la rhizarthrose ?
L’articulation trapézométacarpienne va progressivement se subluxer faisant apparaître une déformation en “bosse” à la base du pouce. L’arthrose enraidira peu à peu l’articulation, rendant difficile l’écartement du pouce et les prises larges ne deviennent possibles qu’au prix d’une hyperextension de la métacarpo-phalangienne qui va distendre son ligament palmaire. Cela donne l’aspect du “pouce en Z” observé sur les formes évoluées.
QUE FAIRE DEVANT UNE RHIZARTHROSE ?
Le diagnostic est évident devant une déformation évoluée. Pour les formes débutantes, on reproduit les douleurs en appuyant sur l’interligne articulaire et surtout en réalisant des mouvements de rotation et de compression de la colonne du pouce : c’est le “grind–test” qui donne une sensation typique de “crissement” articulaire.
On recherchera aussi une laxité de cette articulation qui peut être le seul symptôme au début.
Les radiographies confirment le diagnostic : c’est le seul examen utile. Elles doivent être faites de manière très précise, selon les incidences de “Kapandji” qu’il faut bien préciser au radiologue. On pourra analyser le pincement de l’interligne articulaire qui traduit la destruction du cartilage, le degré de subluxation, une prolifération osseuse (les ostéophytes).
On peut ainsi établir une stadification de l’arthrose ; pour notre part, dans un but de simplification, nous utilisons trois stades :
- – le stade I : il n’y a pas de pincement articulaire, mais simplement une hyperlaxité
- – le stade II : il existe un pincement articulaire de l’interligne trapézométacarpien (que l’on peut détailler en niveau A, B ou C)
- – le stade III : il existe une arthrose sur toutes les faces du trapèze
• Comment traiter la rhizarthrose ?
Le traitement se discute pour une rhizarthrose douloureuse : effectivement il n’y a pas de parallélisme entre l’importance de la déformation et la douleur.
- – Le traitement médical est limité et repose surtout sur les antidouleurs et le port d’une attelle de repos qui stabilise la colonne du pouce ; ce gantelet sera conservé toute la nuit, souvent pendant plusieurs mois afin d’être efficace.
Une infiltration sous guidage radiographique est également possible.
- – Le traitement chirurgical est donc le seul traitement qui peut guérir la rhizarthrose ; il a beaucoup évolué au fil des années et se résume à deux principales options que nous détaillerons : la prothèse trapézométacarpienne et la trapézectomie avec ligamentoplastie.
Mais nous proposons parfois deux autres interventions dans des cas particuliers :
- • la ligamentoplastie isolée : elle est indiquée au stade I, en cas de laxité douloureuse. Il faut intervenir alors assez rapidement pour enrayer l’évolution vers l’arthrose. Le ligament déficient est remplacé par une partie du tendon abducteur qui est faufilé dans de petits tunnels osseux à la base du premier et du 2ème métacarpien, avec une période d’immobilisation de six semaines pour permettre la cicatrisation de la ligamentoplastie.
- • L’arthrodèse trapézométacarpienne qui consiste à fusionner les deux surfaces articulaires : on perd ainsi un peu de la mobilité du pouce, mais l’intervention est efficace sur la douleur et surtout la colonne du pouce pourra accepter des contraintes importantes par la suite. C’est donc une intervention de choix chez un travailleur manuel.
La prothèse trapézométacarpienne
Cette intervention permet de récupérer assez rapidement une mobilité complète et indolore de la colonne du pouce.
Les prothèses utilisées ne reproduisent pas la forme de l’articulation originale, ce qui est plus compliqué sur le plan biomécanique, mais ressemblent à une petite prothèse de hanche : elle se composent d’une cupule fixée dans le trapèze, et d’une tige enfoncée dans le métacarpien qui s’articule à la cupule par un pivot.
Il s’agit de prothèses “modulaires” qui comportent plusieurs tailles permettant de s’adapter à l’anatomie du patient. Les différentes pièces sont en acier recouvert d’une surface qui va rapidement s’intégrer à l’os.
La prothèse sera proposée pour une arthrose limitée à l’interligne trapézo-métacarpien, chez un ou une patiente ayant une activité manuelle modérée.
Animation labo LEPINE sur la prothèse Maïa
L’intervention :
- • L’hospitalisation : elle se déroule en ambulatoire, sur une demi-journée. Votre sortie se fera une à deux heures après l’intervention.
- • L’anesthésie : elle se fait sous anesthésie locorégionale (bloc plexique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention.
- • Le geste chirurgical : L’incision se fait en avant de la base du pouce, en arc de cercle afin de bien voir les muscles du pouce qu’il faut détacher pour accéder à l’articulation. Les surfaces articulaires usées sont recoupées, puis les implants logés dans des cavités que l’on réalise au niveau de chaque os. Le muscle est alors réinséré et un gros pansement en “gant de boxe” est mis en place afin de protéger le pouce.
- • Votre départ se fera une à deux heures après votre intervention. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout de trois semaines.
Les suites de l’intervention :
- – vous rencontrerez, le lendemain en général, un des orthésistes avec qui nous travaillons qui confectionnera un gantelet adapté sur le pansement : il faudra le conserver trois semaines en permanence afin de permettre aux muscles de cicatriser.
La visite de contrôle a lieu après la 3ème semaine où une radiographie sera réalisée. On peut à ce stade enlever l’attelle et mobiliser librement son pouce ; aucune rééducation n’est nécessaire.
Vous serez ensuite revu deux mois après l’intervention. - – Reprise d’activités : il faut au moins six semaines pour reprendre toutes les activités manuelles simples, et plus de trois mois pour des activités nécessitant plus de force. Ainsi en cas d’activité professionnelle, la reprise sera possible au-delà de six semaines pour une activité modérée (travail de bureau) mais pourra être différée de 3 mois voire plus pour des sollicitations plus importantes. Des activités de loisir modérées (jardinage, vélo) sont envisageables au-delà de deux mois.
Quelles sont les risques d’une arthroplastie prothétique trapézométacarpienne ?
- – Des risques non spécifiques comme infection, hématome, sont très rares.
- – Il y a souvent une irritation de petits nerf cutanés près de l’incision, qui disparaissent en quelques semaines.
- – Une raideur est possible, elle se traduit par des difficultés pour écarter le pouce et réaliser des prises larges.
- – Les complications mécaniques sont possibles à long terme ; l’ancrage des pièces est très solide dans l’os, mais le noyau de polyéthylène de la pièce trapézienne peut s’user ; les douleurs vont alors réapparaître ou des “bruits” articulaires.
La trapézectomie avec ligamentoplastie
La première intervention pour traiter la rhizarthrose fut l’ablation du trapèze (“trapézectomie” décrite par Gervis en 1949) : cela supprimait le contact douloureux des surfaces osseuses, mais souvent le métacarpien restait instable et entraînait une perte de force.
Aussi on propose actuellement de reconstruire dans le même temps le ligament intermétacarpien par une plastie avec un tendon de voisinage.
Cette intervention est un peu plus longue à récupérer que la prothèse, mais les résultats sont stables avec le temps. On peut la proposer dans toutes les formes de rhizarthrose, bien que l’indication typique soit la rhizarthrose évoluée avec arthrose de stade III, qui ne serait pas suffisamment améliorée par une prothèse.
L’intervention :
• L’hospitalisation : elle se déroule en ambulatoire, sur une demi-journée. Votre sortie se fera une à deux heures après l’intervention.
• L’anesthésie : elle se fait sous anesthésie locorégionale (bloc plexique) qui garantira une indolence complète de votre membre opéré dans les heures qui suivront l’intervention.
• Le geste chirurgical : l’incision curviligne se fait en avant de la base du pouce, afin de bien exposer les muscles qui protègent l’articulation, avec deux autres incisions plus petites pour récupérer et passer le transfert tendineux. Le trapèze est exposé et enlevé en totalité, puis un des faisceaux du tendon abducteur du pouce est détaché et passé dans des tunnels osseux à la base du premier puis du 2ème métacarpien où il sera fixé pour reconstituer le pivot qui stabilisera la colonne du pouce.
Dans le cas d’une arthrose évoluée, il y a souvent une hyperextension de la métacarpo-phalangienne (l’articulation en aval) ce qui peut rester gênant, aussi dans ces cas on réalise un geste complémentaire pour brider le ligament distendu : capsulodèse métacarpo-phalangienne.
La peau est ensuite refermée et un gros pansement en “gant de boxe” est mis en place pour protéger le pouce.
• Votre départ se fera une à deux heures après votre intervention. Nous vous remettrons les différents documents et ordonnances nécessaires, ainsi qu’un arrêt de travail et un rendez-vous de contrôle fixé au bout de six semaines.
Les suites de l’intervention :
– vous rencontrerez, le lendemain en général, un des orthésistes avec qui nous travaillons qui confectionnera un gantelet adapté sur le pansement : il faudra le conserver trois semaines en permanence afin de permettre aux muscles de cicatriser.
La visite de contrôle a lieu après la 6ème semaine où une radiographie sera réalisée. On peut à ce stade enlever l’attelle et mobiliser librement son pouce ; une rééducation est rarement nécessaire. Vous serez ensuite revu trois mois après l’intervention.
– Reprise d’activités : il faut au moins deux mois pour reprendre toutes les activités manuelles simples, et plus de quatre mois pour des activités nécessitant plus de force. Ainsi en cas d’activité professionnelle, la reprise sera possible au-delà de deux mois pour une activité modérée (travail de bureau) mais pourra être différée de plus de 3 mois pour des sollicitations plus importantes. Des activités de loisir modérées (jardinage, vélo) sont envisageables au-delà de deux mois.
Quelles sont les risques d’une trapézectomie avec ligamentoplastie ?
- – Des risques non spécifiques comme infection, hématome, sont très rares.
- – Il y a souvent une irritation de petits nerf cutanés près de l’incision, qui disparaissent en quelques semaines.
- – Une raideur est possible, elle se traduit par des difficultés pour écarter le pouce et réaliser des prises larges.
- – Les complications mécaniques n’existent en principe pas par rapport à l’arthroplastie prothétique, mais il peut exister quelquefois une détente de la plastie tendineuse qui entraîne une ascension du premier métacarpien.